KANKER SERVIK

A.  Konsep dasar kanker serviks

1.    Pengertian

Kanker berasal adari kata carcinos/carsinoama (bahasa yunani) yang berarti binatang yang sekali mengcengkram tidak akan terlepas sampai mati. Sehingga dapat dikatakan bahwa kanker adalah penyakit ganas yang merusak, menyebar, sulit disembuhkan juga mematikan. Hal ini dikatakan oleh sukardja(2000) kemudian di perkuat oleh ungkapan Sjamsuhidajat (1998) yang mengatakan bahwa bahwa sel kanker berkemabang biak secara tidak terkendali, merusak bentuk dan fungsi organ tumbuhnya. Doenges (1999) juga merumuskan bahwa kanker merupakan suatugambaran gangguan pertumbuhan seluler.

Kanker serviks adalah perubahan sel-sel serviks dengan karakteristik histologi. Peroses perubahan utama menjadi tumor muali terjadi pada sel-sel aquamocolummar junction (Mitayani, ).

Kanker serviks atau yang lebih dikenal dengan kanker leher rahim adalah tumor ganas yang tumbuh didalam leher ramih atau serviks yang merupakan bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina. Pada penderita kanker serviks terdapat sekelompok jaringan yang tumbuh secara terus-menerus yang tidak terbatas, tidak terkoordinasi dan tidak berguna  bagi tubuh sehingga jaringan di sekitarnya tidak dapat berfungsi dengan baik (Sarwono, 2006)

Kanker serviks adalah keganasan yang terjadi pada leher rahim atau serviks, menurut (Regina vt Novita, s.kep 2011).

Kanker cerviks adalah tumor ganas yang tumbuh didalam leher rahim atau cerviks (bagian terendah dari rahim yang menempel pada puncak vagina). Kanker cerviks biasanya menyerang wanita berusia 35 - 55 tahun.(Nada, 2007)

Kaker serviks adalah kondisi yang jarang terjadi dibanding sebelumnya akibat deteksi denngan Pap-Smear, kondisi ini terjadi paling sering pada usia 30 sampai 45 tahun, tetapi dapat terjadi pada usia dini yaitu 18 tahun, pada wanita dibawah usia 25 tahun dengan riwayat pasangan seksual lebih dari satu orang dan beberapa kehamilan dini angka kejadian ini lebih prevalen. Menutut (Suzanne C. Smeltzer and Brenda G. Bare)

Kanker ini  99,7% disebabkan oleh human papiloma virus (HPV) onkogenik, yang menyerang leher rahim awalnya terjadi pda leher rahim, apabila telah memasuki tahap lanjut kanker ini dapat menyebar ke organ organ lain di seluruh badan si penderita.

Kanker serviks ini sering terjadi paling sering pada usia 30 sampai 45 tahun, tetapi dapat terjadi pada usia dini yaitu 18 tahun.

Dari semua pengertian di atas maka disimpulkan bahwa Kanker Serviks adalah pertumbuhan sel-sel mulut rahim/serviks yang abnormal dimana sel-sel ini mengalami perubahan kearah displasia atau mengarah keganasan. Kanker ini hanya menyerang wanita yang pernah atau sekarang dalam status sexually active. Tidak pernah ditemukan wanita yang belum pernah melakukan hubungan seksual pernah menderita kanker ini. Biasanya kanker ini menyerang wanita yang telah berumur, terutama paling banyak pada wanita yang berusia 35 - 55 tahun. Akan tetapi, tidak mustahil wanita yang mudapun dapat menderita penyakit ini, asalkan memiliki faktor risikonya.

2.    Anatomi  Fisiologi serviks dan Gambar Serviks Normal dan Abnormal

a.      Anatomi  Fisiologi serviks

Gambar 2.1a Anatomi Fisiologi sistem reproduksi wanita

a.      Anatomi Alat Reproduksi Wanita (Saroha Pinem, SKM, M.Kes. 2009 : 5)

Alat reproduksi wanita terdiri dari dua bagian utama yaitu : organ reproduksi bagian luar dan organ reprokduksi bagian dalam.

1)      Organ reproduksi bagian luar

Bagian reproduksi bagian luar terdiri dari :

1.      Mons veneris : Bagian yang menonjol dibagian simfisis. Pada perempuan dewasa di tutupi oleh rambut kemaluan

2.      Labia mayora (bibir-bibir besar) terdiri dari bagian kanan dan kiri, lonjong menegecil kebawah. Di sebelah bawah dan belakang kedua labia mayora bertemu dan membentuk komisura posterior.

3.      Labia minora (bibir-bibir kecil) adalah suatu lipatan tipis dari kulit sebelah dalam bibir besar. Kedepan kedua bibir kecil bertemu dan membentuk preputium kklitoridis diatas klitoris dan frenulum klitoridis dibawah klitoris. Kebelakang kedua bibir kecil bersatu dan membentuk fossa navikulare. Kulit yang meliputi bibir kecil mengandung banyak kelenjar lemak dan ujung-ujung urat saraf menyebabkan bibir kecil amat sensitif. Jaringan ikatnya mengandung banyak pembuluh darah dan beberapa otot polos yang menyebabkan bibir kecil dapat mengembang.

4.      Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinderdan erektil terletek tepat di bawah arkus pubis. Dalam keadaan tidak terangsang,bagian yang terlihat kira-kira sebesar kacang hiaju, terdiri dari glans dan korpus klitoridis membesar. Glans klitoridis mengandung banyak pembuluh darah dan persarafan membuat klitoris sangat sensitif terhadap suhu, sentuhan dan sensasi tekanan. Fungsi utama klitoris adalah merangsang dan meningkatkan ketegangan seksual.

5.      Vulva berbentuk lonjong, memanjang dari muka ke belakang. Dimuka dibatasi oleh klitoris, dikanan dan  kiri dibatasi oleh kedua bibir kecil dan di belakang oleh perinium. Kira-kira 1-1,5 cm di bawah klitoris terdapat lubang kemih yang berbentuk membujur, kira-kira 4-5 mm. Lubang kemih tertutup oleh lipatan-lipatan selaput vagina yang menyebabkan kadang-kadang sukar ditemukan. Tidak jauh dari lubang kemih di kiri dan kanan bawahnya terdapat kelenjar/ skene, di kiri dan dikanan bawah dekat fossa navikulare terdapat kelenjar Bartholin. Pada waktu koitus kelenjar bartholini mengeluarkan getah lendir.

6.      Bulbus vestibuli kiri dan kanan terletak dibawah selaput lendir vulva, menagndung banyak pembuluh darah. Pada waktu persalinan biasanya kedua bulbus tertarik ke atas, kebawah arkus pubis, akan tetapi bagian bawahnya yang melingkari vagina sering menaglami cedera, kadang-kadang timbul hematoma vulva atau perdarahan

7.      Introitus vagina mempunyai bentuk dan ukuran yang berbeda-beda pada setiap individu. Pada wanita, introitus dilindungi oleh labia minora, baru dapat dilihat jika bibir kacil dibuka, ditutupi oleh himen atau selaput dara.

8.      Perineum, terletak antara vulva dan anus, ditutupi kulit. Panjangnya kira-kira 4 cm.

2)      Organ reproduksi bagian dalam

Organ reproduksi bagian dalam terdiri dari

1.      Vagina (liang kemaluan) ditemuakan setealah melewati introitus vagina yang menghubungkan introitus dan uterus, terletak di belakag rektum dan di belakng kandung kemih dan uretra. Dinding depan lebih pendek (sekitar 9 cm) dan berdekatan satu sama lain. Bagian sebelah dalam vagina berlipat-lipat disebut rugae, ditengahnya ada bagian yang lebih keras disebut kolumna rugarum. Lipatan-lipatan tersebut memungkikan vagina dapat melebar pada waktu persalinan.

Mukosa vagian berespon dengan cepat terhadap stimulasi estrogen dan perogestron. Sel-sel yang diambil dari mukosa vagina dapat digunakan untuk mengukur kadar hormon seks steroid.

Cairan vagina sedikit asam, berasal dari saluran genetalia atau bawah. Intraksi antara laktobasilus vagina dan glikogen mempertahankan keasaman (P.H. 4.5). apa bila cairan PH naik antara 5, maka insiden infeksi vagina meningkat. Kebersihan relatif vagina dipertahankan oleh cairan yang terus mengalir dari vagina. Fungsi vagina adalah sebagai organ untuk koitus dan jalan lahir.

2.      Uterus adalah organ berdinding tebal, muskular dan pipih, tampak seperti buah peer terbalik. Dalam keadaan fisiologis, posisi uterus adalah anteversiofleksio (serviks ke depan dan membentuk sudut dengan vagina, begitu juga dengan korpus uteri kedepan dan membentuk sudut denagan serviks uteri).
Uterus (rahim) merupakan organ yang memiliki peranan besar dalam reproduksi wanita, yakni dari saat menstruasi hingga melahirkan. Bentuknya seperti buah pear, berongga, dan berotot. Sebelum hamil beratnya 30-50 gram dengan ukuran panjang 9 cm dan lebar 6 cm kurang lebih sebesar telur ayam kampung. Tetapi saat hamil mampu membesar dan beratnya mencapai 1000 gram.

Uterus terdiri dari 3 lapisan, yaitu:

1.      Lapisan parametrium merupakan lapisan paling luar dan yang berhubungan dengan rongga perut.

2.      Lapisan myometrium merupakan lapisan yang berfungsi mendorong bayi keluar pada proses persalinan (kontraksi)

3.       Lapisan endometrium merupakan lapisan dalam rahim tempat menempelnya sel telur yang sudah dibuahi. Lapisan ini terdiri dari lapisan kelenjar yang berisi pembuluh darah.

Setelah menstruasi permukaan dalam uterus menjadi tebal karena pengaruh hormon estrogen. Kemudian terjadi ovulasi diikuti dengan keluarnya cairan karena pengaruh hormon progresteron. Bila tidak terjadi pembuahan maka lapisan tadi bersama sel telur akan terlepas (meluruh) dan keluar melalui vagina yang disebut sebagai menstruasi. Waktu antara dua menstruasi disebut siklus menstruasi. Walaupun rata-rata periodenya datang setiap 28 hari, hal ini dapat bervariasi pada setiap perempuan. Periode ini juga sangat tidak teratur pada 2-3 tahun pertama mulai menstruasi.

3.      Tuba falopii adalah organ yang dikenal dengan istilah saluran telur. Saluran telur adalah sepasang saluran yang berada pada kanan dan kiri rahim sepanjang +10cm yang menghubungkan uterus dengan ovarium melalui fimbria. Ujung yang satu dari tuba falopii akan bermuara di uterus sedangkan ujung yang lain merupakan ujung bebas dan terhubung ke dalam rongga abdomen.
Ujung yang bebas berbentuk seperti umbai yang bergerak bebas. Ujung ini disebut fimbria dan berguna untuk menangkap sel telur saat dilepaskan oleh ovarium (indung telur). Dari fimbria, telur akan digerakkan oleh rambut-rambut halus yang terdapat di dalam saluran telur menuju ke dalam rahim.

4.      Ovarium terletak pada kiri dan kanan ujung tuba (fimbria/umbai-umbai) dan terletak di rongga panggul. Ovarium merupakan kelenjar yang memproduksi hormon estrogen dan progresteron. Ukurannya 3×3×2 cm, tiap ovarium mengandung 150.000-200.000 folikel primordial. Sejak pubertas setiap bulan secara bergantian ovarium melepas satu ovum dari folikel degraaf (folikel yang telah matang), peristiwa ini disebut ovulasi.

b.      Fisiologi Alat Reproduksi Waita (Saroha Pinem, SKM, M.Kes. 2009 : 11)

Setelah tercapai purbertas pada usia 12-16 tahun terjadi perubahan perubahan pada ovarium yang mengakibatkan pula perubahan besar pada seluruh tubuh perempuan.

1.      Siklus haid (menstruasi)

Siklus haid dapat berbeda-beada setiap perempuan sehat dan normal. Lamanya siklus haid yang di anggap normal adalah 28 hari ditamabh atau dikurangi dua sampai tiga hari.

Setiap siklus dibedakan dalam empat fase yaitu :

a.       Fase haid lamanya dua samapi delapan hari, rata-rata lima hari, dimuali sekitar 14 hari sekitar ovulasi. Hari pertama keluarnya darah haid ditetapkan sebagai hari pertama siklus endometrium. Pada waktu ini endometrium dilepas dan dicampakan dari dinding uterus diseratai denagn perdarahan. Jumlah darah yang hilang sangat bervariasi diantara perempuan dengan rentang antara 20 samapai 80 ml (rata-rata 50 ml)

b.      Fase proliferasi berlangsung sampai hari keemapat belas, endometrium tumbuh kemabli, disebut endometrium poliferasi. Pada masa ini terjadi penebalan endometrium 8 sampai 10 kali lipat dan berakhir saat ovulasi.

c.       Fase sekresi berlangsung sejak hari ovulsi samapi sekitar tiga hari sebelum periode haid berikutnya. Pada akhir fase sekresi endometrium matang degan sempurna mencapai ketebalan seperti beludru yang tebal dan halus, kaya dengan darah dan sekresi kelenjar yang kaya dengan glikogen dan lemak dan merupakan tempat yang sesuai untuk melindungi dan memberi nutrisi ovum yang dibuahi. Pada masa ini korpus rubrum pada ovarium menjadi korpus lutreum yang menghasilkan hormon progestron.

b.      Gambar Serviks Normal dan Abnormal

Gambar 2.2b Servik Normal

Gambar 2.2b Serviks Abnormal/ Kanker Serviks

3.    Etiologi

Infeksi human papiloma virus/HPV atau Virus Papiloma manusia dapat terjadi pada perempuan usia subur. HPV ditularkan melalui hubungan seks dan ditemukan pada 95% kasus kanker leher rahim. Infeksi HVP dapat menetap dan berkembang menjadi displasia atau sembuh secara sempurna.

Ada ratusa tipe HVP yang digolongkan menjadi dua, yaituh HVP risiko tinggi (onkogenik), yang utamanya tipe 16, 18 dan 31, 33, 45, 52, 58, dan HVP resiko rendah (non onkogenik) yaitu HPV tipe 6, 11, 32, dan sebagainya. Tipe 16 dan 18 merupakan tipe kanker serviks.

Peroses terjadinya kanker leher rahim berhubungan erat dengan proses metaplasia. Masuknya mutagen (bahan-bahan yang dapat mengubah peragai sel secara genetik) pada saat fase aktif metaplasia dapat berubah menjadi sel yang berpotensi ganas. Perubahan ini biasanya terjadi di zona tranformasi. Sel yang mengalami mutasi disebut sel displastik dan kelainan epitelnya disebut dipslasia (Neoplasia Intra-epitel Serviks/NIS).

Perkembangan kanker leherrahim dimulai dari displasia (ringan, sedang dan berat). Lesi displasia sering disebut “lesi pra-kanker”, yaitu kelainan pertumbuhan sel yang perkembangannya  sangat lamban. Displasia kemudian berkembang menjadi karsinoma in-situ (kanker belum menyebar), dan akhirnya menjadi karsinoma invasif (kaker yang dapat menyebar). Perkembnagan dari diplasia menjadi kanker membutuhkan waktu bertahun tahun (7-15 tahun).

Ada beberapa faktor resiko antara lain :

1.        Umur pertama kali melakukan hubungan seksual

Penelitian menunjukkan bahwa semakin muda wanita melakukan hubungan seksual semakin besar mendapat kanker serviks. Menikah pada usia 20 tahun dianggap masih terlalu muda.

2.        Jumlah kehamilan dan partus

Kanker serviks terbanyak dijumpai pada wanita yang sering partus. Semakin sering partus semakin besar kemungkinan resiko mendapat karsinoma serviks.

3.        Jumlah perkawinan

Wanita yang sering melakukan hubungan seksual dan berganti-ganti pasangan mempunyai faktor resiko yang besar terhadap kankers serviks ini.

4.        Infeksi virus

Infeksi virus herpes simpleks (HSV-2) dan virus papiloma atau virus kondiloma akuminata diduga sebagai factor penyebab kanker serviks.

5.        Sosial Ekonomi

Karsinoma serviks banyak dijumpai pada golongan sosial ekonomi rendah mungkin faktor sosial ekonomi erat kaitannya dengan gizi, imunitas dan kebersihan perseorangan. Pada golongan sosial ekonomi rendah umumnya kuantitas dan kualitas makanan kurang hal ini mempengaruhi imunitas tubuh.

6.        Merokok dan AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim)

Merokok akan merangsang terbentuknya sel kanker, sedangkan pemakaian AKDR akan berpengaruh terhadap serviks yaitu bermula dari adanya erosi diserviks yang kemudian menjadi infeksi yang berupa radang yang terus menerus, hal ini dapat sebagai pencetus terbentuknya kanker serviks.

7.        Berganti pasangan seksual dan tanpa menggunakan kondom

8.        Riwayat infeksi didaerah kelamin dan radang panggul. Infeksi menular seksual (IMS) dapat menjadi peluang meningkatnya risiko terkena kanker leher rahim

9.        Perempuan yang menjadi perokok pasif mempunyai risiko 1,4 kali lebih besar daripada perempuan yang hidup dengan udara bebas.

4.    Manifestasi Klinis

1.    Gejala muncul ketika sel serviks yang abnormal berubah menjadi keganasan dan menyusup ke jaringan sekitarnya. Tidak ada tanda dan gejala yang spesifik untuk kanker serviks ini.

a.    Perdarahan vagina abnormal

b.    Dapat berkembang menjadi ulserasi pada permukaan epitel serviks, tetapi tidak selalu ada.

c.    Nyeri abdomen dan punggung bagian bawah

d.   Menandakan bahwa perkembangan penyakit sangat cepat.

e.    Menstruasi abnormal (lebih lama dan ebih banyak)

f.     Keputihan yang menetap, dengan cairan yang encer, berwarna merah muda, coklat, mengandung darah atau hitam serta bau busuk.

2.    Gejala kanker serviks stadium lanjut

a.    Nafsu makan berkurang (anoreksia), penurunan berat badan, dan kelelahan

Nyeri panggul, punggung dan tungkai (Mitayan, 2009 : 225)

5.    Patofisiologi

Karsinoma serviks timbul dibatas antara epitel yang melapisi ektoserviks (parsial) dan endoserviks kanalik serviks yang disebut Squamo Columnar Junction (SCJ). Pada wanita muda SCJ ini berada di luar ostium uteri eksterneum, sedang wanita berumur > 35 tahun SCJ berada didalam kanalis serviks. Pada awal perkembangannya kanker serviks tak memberi tanda-tanda atau keluhan. Pada pemeriksaan dengan spekulum tampak sebagai porsio yang erosif (Metaplasia Skuamosa) yang fisiologi/patologik.

Tumor dapat tumbuh eksofitik mulai dari SCJ ke arah lumen vagina sebagai masa proliferasi mengalami infeksi sekunder dan nekrosis, endofitik mulai dari SCJ tumbuh ke dalam serviks dan cenderung utuh mengadakan infiltrasi menjadi ulkus, ulseratif cenderung merusak jarinan serviks dengan melibatkan awal farniase vagina menjadi ulkus yang luas.

Serviks yang normal, secara alami mengalami proses metaplasi (erasio) akibat saling desak mendesaknya kedua jenis epital yang melapisi. Dengan masuknya mutagen, porsio yang erosif (metaplasia skuamosa) yang semula faali/fisiologik dapat berubah menjadi patologik (displatik-diskariotik) melalui tingkatan NIS-I, II, III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi mikro invasif atau invasif, proses keganasan akan berjalan terus.

Periode laten (dari NIS-I s/d KIS) tergantung dari daya tahan tubuh penderita. Umumnya fase prainvasif berkisar antara 3-10 tahun (rata-rata 5-10 tahun). Perubahan epitel displatik serviks secara kontinu yang masih memungkinkan terjadinya regresi spontan dengan pengobatan/tanpa diobati itu dikenal dengan unitarian concept dari Richart. Histopatologik sebagian terbesar (95-97%) berupa epidermoid atau squamous cell carcinoma, sisanya adenokarsinoma, clearcell carcinoma/mesonephroid carcinoma, dan yang paling jarang adalah sarkoma.

 

Gambar 8.1 patofiologi kangker Serviks (Mitayan, 2009 : 235)

6.    Klasifikasi

1.        Menurut Danielle .G. dan Jane Charette. Dalam buku Keperawatan Onkologi
Ada 2 tipe utama kanker cerviks secara histologi yaitu :

a.         Karsinoma Skuamosa, terdiri dari 80-95% kanker dan terjadi lebih sering pada wanita usia lanjut.

b.        Adenokarsinoma. Sisa dari kasus yang ada terjadi lebih sering pada wanita usia muda dan cenderung akan menjadi kanker yang agresif (berkembang dengan sangat cepat) terjadi pengrusakan dari jaringan serviks, sehingga tampaknya seperti ulkus dengan jaringan yang rapuh dan mudah berdarah

Klasifikasi pertumbuhan sel akan kankers serviks

Mikroskopis

1. Displasia

Displasia ringan terjadi pada sepertiga bagaian basal epidermis. Displasia berat terjadi pada dua pertiga epidermi hampir tdk dapat dibedakan  dengan karsinoma insitu.

2. Stadium karsinoma insitu

Pada karsinoma insitu perubahan sel epitel terjadi pada seluruh lapisan epidermis menjadi karsinoma sel skuamosa.  Karsinoma insitu yang tumbuh didaerah ektoserviks, peralihan sel skuamosa kolumnar dan sel cadangan endoserviks.

3. Stadium karsionoma mikroinvasif.

Pada karksinoma mikroinvasif, disamping perubahan derajat pertumbuhan sel meningkat juga sel tumor menembus membrana basalis dan invasi pada stoma sejauh tidak lebih 5 mm dari membrana basalis, biasanya tumor ini asimtomatik dan hanya ditemukan pada skrining kangker.

7.      Stadium karsinoma invasif

Gambar 4.1 Setadium Kanker Serviks

Pada karsinoma invasif perubahan derajat pertumbuhan sel menonjol besar dan bentuk sel bervariasi.  Petumbuhan invasif muncul diarea bibir posterior atau anterior serviks dan meluas ketiga jurusan yaitu jurusan forniks posterior atau anterior, jurusan parametrium dan korpus uteri.

5. Bentuk kelainan dalam pertumbuhan karsinoma serviks

Pertumbuhan eksofilik, berbentuk bunga kool, tumbuh kearah vagina dan dapat mengisi setengah dari vagina tanpa infiltrasi kedalam vagina, bentuk pertumbuhan ini mudah nekrosis dan perdarahan.

Pertumbuhan endofilik, biasanya lesi berbentuk ulkus dan tumbuh progesif meluas ke forniks, posterior dan anterior ke korpus uteri dan parametrium.

Pertumbuhan nodul, biasanya dijumpai pada endoserviks yang lambatlaun lesi berubah bentuk menjadi ulkus.

Markroskopis

1.    Stadium preklinis

Tidak dapat dibedakan dengan servisitis kronik biasa

2.    Stadium permulaan

Sering tampak sebagian lesi sekitar osteum externum

3.    Stadium setengah lanjut

Telah mengenai sebagian besar atau seluruh bibir porsio

8.    Stadium lanjut

Tahapan kanker servikal diuraikan sebagai berikut :

·           Tahap 1, sel kanker hanya dapat dalam serviks

·           Tahap 2 kanker menyebar kedalam struktur sekitar seperti bagian bawah vagina atau jaringan yang bersebelahan dengan serviks.

·           Tahap 3, tumor menyebar ke setruktur sekitar seperti bagina bawah vagina, kelenjar getah bening yang berdekatan, atau jaringan yang terdapat bersebelahan di daerah panggul. Kadang-kadang tumor yang telah menyebar ke panggul dapat menekan salah satu ureter (saluran yang mengalirkan urin dari ginjal ke kandung kemih). Apabila tumor menekan ureter, akan terjadi penumpukan urin di ginjal

·           Tahap 2 dan 3 disebut kanker servikal lokal yang lanjut

·           Tahap 4, tumor telah menyebar ke kandung kemih atau usus besar atau keluar daerah rongga panggul. Tahap ini mencakup tumor yang telah menyebar ke paru, hati atau tulang, walaupun keadaan ini tidak biasa.

Apabila kanker timbul kemabli sesudah terapi, disebut sebagai “recurrent cancer”.

Terdapat 2 tipe yaitu mikro-invasif dan invasif

1.        Karsinoma mikroinvasif

Adalah satu atau lebih lesi yang membesar tidak lebih dari 3 mm di bawah membran basal tanpa adanya infasif limfatik atau vaskuler.

2.        Karsinoma invasif

Adalah penyebaran karsinoma ke arah lain, kanker serviks invasif tidak menampakkan gejala tunggal yang spesifik, yang terjadi adalah pendarahan yang terjadi saat coitus atau latihan fisik, nyeri hematuria, dan gagal ginjal akibat penyebaran kanker ke kandung kemih dan obstruksi serta pendarahan rektal serta obstruksi bowel. Terapi pembedahan dan radioterapi.

3.        Kanker Serviks Lanjut dan Berulang

Sekitar 1 dari 3 wanita dengan kanker serviks invasif, mempunyai penyakit berulang atau persisten setelah terapi.

9.    Tanda dan Gejala

Kanker leher rahim pada stadium dini sering tidak menunjukkan gejala atau tanda-tanda yang khas, bahkan kadang-kadang tidak ada gejala sama sekali.

Gejala yang mungkin timbul antara lain :

·            munculnya rasa sakit dan perdarahan saat berhubungan intim.

·            Keluar keputihan atau cairan encer dari vagina

·            Pendarahan sesudah mati haid

·           Pada tahap lanjut dapat keluar cairan kakuning kuningan, berbau dan dapat bercampur dengan darah.

·            juga hambatan dalam berkemih, serta pembesaran ginjal.

·            penurunan berat badan drastis.

Apabila gejala-gejala tersebut sudah muncul, biasanya kanker sudah dalam setadium lanjut. Untuk itu perlu segera diperiksakan ke dokter karena makin dini penyakit didiagnosis dan diobati, makin besar kemungkinan untuk disembuhkan.

10.     Komplikasi

1.        Berkaitan dengan intervensi pembedahan

a.         Vistula Uretra

b.         Disfungsi bladder

c.         Emboli pulmonal

d.        Infeksi pelvis

e.         Obstruksi usus

2.        Berkaitan dengan kemoterapi

a.         Sistitis radiasi

b.         Enteritis

c.         Supresi sumsum tulang

d.        Mual muntah akibat pengunaan obat kemoterapi yang mengandung sisplatin

e.         Kerusakan membrane mukosa GI

f.          Mielosupresi

11.     Manajemen medik umum

A.       Pemeriksaan diagnostik

Penapisan atau screening kanker leher rahim ditujukan untuk menemukan lesi pra-kanker

·      Perempuan yang sudah menikah atau sudah melakukan sanggama, terutama yang berusia antara 30-50 tahun

·      Perempuan yang menjadi klien pada klinis IMS

·      Perempuan yang tidak ahmil (perempuan hamil tiadak boleh mengalami pengobatan krioterapi)

·      Perempuan yang mendatangi puskesmas, klinik IMS atau klinik KB yang secara khusus maminta penapiasan kanker leher rahim

Cara –cara melakukan deteksi dini adalah:

a.    Inspeksi Visual dengan Asam Asetat (IVA)

IVA adalah pemeriksaan visual dengan cara mengamati serviks yang telah dipulas dengan asam asetat atau asam cuka (3-5%) dengan mata telanjang. Daerah yang tidak normal akan berubah warna denagan batas yang tegas menjadi putih (acetowhite) yang mengindikasikan bahwa serviks mungkin memiliki lesi pra-kanker.

Iva adalah pemeriksaan yang dianjurkan untuk fasilitasi dengan sumber daya rendah bila dibandingkan denagan jenis penapisan lain, karena :

·      Mudah dilakukan, aman, dan tidak mahal

·      Akurasinya sama dengan tes-tes lainnya

·      Dapat dipelajari dan dialkukan oleh hampir semua tenaga kesehatan yang sudah terlatih

·      Dapat dilakukan disemua jenjang tempat pelayanan kesehatan (rumah sakit, puskesmas, puskesmas pembantu, polindes dan kelinik kedokteran)

·      Langsung ada hasilnya sehingga dapat segera dialkukan pengobatan dengan krioterapi

·      Sebagaian besar peralatan dan bahan untuk pelayanan mudah didapat

·      Tidak bersifat invasif dan dapat mengidentifikasi berbagai lesi pra-kanker secara efektif

Sedangkan beberapa hal penting terkait dengan pemeriksaan IVA antara lain.

a.    Peralatan dan bahan

Peralatan yang dibutuhkan untuk melakukan IVA adalah peralatan yang biasa tersedia di kelinik atau poli KIA seperti berikut :

·      Meja periksa gynekologi dan kursi

·      Sumber cahaya yang memadai agar cukup menyinari vagina dan serviks

·      Spekulum graves bivalved (cocor bebek)

·      Nampan atau wadah peralatan

·      Sarana pencegahan infeksi

·      Bahan-bahan: kapas lidi, sarung tangan (disposable), spatula kayu yang masih baru, larutan asam asetat atau cuka dapur (3-5%), larutan klorin 0,5% (untuk mensterilkan alat).

b.   Konseling sebelum tindakan

Sebelum dilakukan VIA ibu-ibu perlu di kumpulkan lebih dahulu untuk edukasikelompok, konseling ( bila memugkinkan) agar memahami pentinggnya penapsiran dan deteksi dini.

c.    Konseling Setelah Tindakan

·      Apaabila hasil tes IVA-positif dapat langsung dilanjutkan dengan pegobatan krioterapi pada hari yang sama, kecuali pad keadaan tertentu dimana ibu/klien harus meminta persetujuan suaminya. Hal ini untuk mengurangi kemugkinan ketidak hadiran ibu/klien pada kunjungan berikutnya.

·      Seorang perempuan yang mendapat hasil tes IVA-negatif, harus menjalani penapisan minimal 5 (lima) tahun sekali. Bagi mereka yang hasil tes IVA-positif dan  mendapatkan pengobatan, harus mejalani tes IVA berikutnya sat5u tahun kemudian.

d.   Pemberian Pelayanan Krioterapi

·      Krioterapi adalah proses pembekuan leher rahim, baik dengan menggunakan CO2 atau NO2 sebagai pendingin. Pengobatan berupa penerapan pendidikan terus menerus selama 3(tiga) menit untuk membekukan (freeze), diikuti pencarian selama 5 (lima) menit, kemudian 3 (tiga) menit pembekuan kembali.

·      Sebelum tindakan Kriterepi ibu/klien perlu mendapatkan penjelasan lengkap tentang tindakan yang akan dijalaninya, risiko, manfaat, angka kebersihan, dan lain-lain. Klien juga perlu diberikan dorongan untuk menyatakan pendapatnya dan menayakan kembali apakah klien telah memahami tindakan dan bersedia menjalaninya.

b.   Pemeriksaan Pap Smear

Pap Smear berasal dari kata papanicolaou, yaitu nama seorang ahli yang mempelopori pemeriksaan leher rahim pada tahun 1943. Dasar pemeriksaan ini adalah memeriksa secara mikroskopis sel sel yang berasal dari selaput lendir leher rahim atau neoplasma.

Pap smear mudah dikerjakan, tidak menimbulkan rasa sakit dan dapat dialkukan berulangkali.

Pemeriksaan papsemir dapat mengurangi resiko terkenanya kanker serviks, karena perubahan perubahan sel yang abnormal akan tampak pada pemeriksaan mikroskopiis dan dapat di obati dan di sembuhkan sebelum berkembang menjadi kanker.

Biyaya Pap Smear relatif terjangkau dan jauh lebih murah dibandingkan biyaya peanggulangan kanker leher rahim.

Pemeriksaan Pap Smear dilakukan sekali setahun. Bila tiga kali hasil pemeriksaan normal, pemeriksaa dapat dilakukan selama 2 tahun sekali.

Pada perempuan kelompok risiko tinggi sebaliknya melakukan pemeriksaan Pap Smear setahun sekali atau sesuai petunjuk dokter

Pap Smear dapat dilakukan setiap saat kecuali pada masa haid. Dua hari sebelum pemeriksaan Pap Smear sebaiknya tidak melakukan seggsama  atau menggunakan obat-obatan yang dimasukan kedalam vagina.

Adapun pengobatan atau tindakan yang dilakukan sesuai dengan setadium kanker leher rahim adalah sebagai berikut :

·      Stadium 0 (karsinoma in-situ) : terapi operasi berupa konikasi (jika pasien  masih muda dan masih menginginkan anak), atau operasi histerektomi simpel.

·      Stadium IA-IIA : operasi histerektomi simpel atau radiasi

·      Stadium IIB-IIIB : Radiasi atau kemoradiasi

·      Stadium IV : Terapi Paliatif, yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup penderita

c.    Vaksin HPV

Adalah suatu langkah maju yang patut dibanggakan bahwa dalam upanya kesehatan perempuan saat ini telah telah ditemukan sebuah vaksin yang dapat mencegah kanker leher rahim.

Vaksin HPV ini bekerja dengan cara mencegah human papiloma virus (HPV) yang dapat menyebabkan kanker serviks. Diharapakan vaksin ini akan mencegah sedikitnya 70% (7 dari 10) jenis kanker serviks (squamous cell) yang paling sering terjadi.

Vaksin diberikan melalui suntikan ke dalam otot (lengan atas atau paha). Penyuntikan vaksin sebanyak 3 (tiga) dosis yang terpisah. Setelah dosis pertama, dosis kedua kedua dan ketiga diberikan 2 bulan dan 6 bulan kemudian.

Dari fakta bahwa HPV ditularkan melalui hubungan seks, maka vaksin ini paling efektif apabila di berikian kepada anak perempuan sebelum mereka mulai melakukan hubungan seks. Sementara ini diperkirakan bahwa vaksin akan di berikan pada perempuan berusia 11 tahun, karena semua jenis vaksin bekerja paling baik apabila diberikan pada anak-anak sebelum mencapai usia remaja.

d.   Pasca pengobatan

·      Setelah pengobatan selesai, dibutuhkan pemeriksaan berkala dengan teratur dan mungkin diperluakn pemeriksaan radiologis atau scan.

·      Bila terjadi masalah pada fisik atau efeksamping pengobatan yang terus berlangsung.

·      Perlu diberi penyuluhan mengenai “penyesuaian kehidupan sesudah kanker” yang berisi nasihat nasihat untuk menjaga kesehatan dan lain sebagainya

·      Pada tindakan histerektomi dan kedua indung  telur diangkat, atau radioterapi di daerah panggul, akan terjadi menopause dini.

·      Radioterapi daerah panggul dapat menyebabkan vagina menjadi lebih sempit sempith sehingga ada kesulitan dan ketidak nyamanan dalam hubungan seks. Untuk menjaga kelentura otot-otot vagian dapat digunakan krim hormon, dilator vagina atau melakukan hubungan seks secara teratur.

·      Hubungan seks setelah terapi kenker sangat aman. Seks tidak akan membuat kaker timbul kembali dan pasanagn tidak akan tertular kanker. Namun untuk beberapa minggu pangan perlu berhati-hati dan serileks mungkin sebelum kembali ke kehidupan seksual normal.

B.  Terapi

a. Irradiasi

• Dapat dipakai untuk semua stadium
• Dapat dipakai untuk wanita gemuk tua dan pada medical risk
• Tidak menyebabkan kematian seperti operasi.

b. Dosis

Penyinaran ditujukan pada jaringan karsinoma yang terletak diserviks

c. Komplikasi irradiasi

• Kerentanan kandungan kencing
• Diarrhea
• Perdarahan rectal
• Fistula vesico atau rectovaginalis

d. Operasi

• Operasi Wentheim dan limfatektomi untuk stadium I dan II
• Operasi Schauta, histerektomi vagina yang radikal

e. Kombinasi

• Irradiasi dan pembedahan

Tidak dilakukan sebagai hal yang rutin, sebab radiasi menyebabkan bertambahnya vaskularisasi, odema. Sehingga tindakan operasi berikutnya dapat mengalami kesukaran dan sering menyebabkan fistula, disamping itu juga menambah penyebaran kesistem limfe dan peredaran darah.

f. Cytostatika : Bleomycin, terapi terhadap karsinoma serviks yang radio resisten. 5 % dari karsinoma serviks adalah resisten terhadap radioterapi, diangap resisten bila 8-10 minggu post terapi keadaan masih tetap sama.

C.   Pengobatan Kanker Serviks

1.    Operasi

Ada beberapa jenis operasi untuk pengobatan kanker serviks. Beberapa pengobatan melibatkan pengangkatan rahim (histerektomi). Daftar ini mencangkup beberapa jenis opersi yang paling umum di lakukan pada pengobatan kanker serviks.

                                  i.          Cryosurgery

Sebuah probe metal yang didinginkan dengan nitrogen cair dimasukkan kedalam Vagina dan leher rahim. Cara ini dapat membunuh sel-sel abnormal dengan cara membekukanya. Cryosurgery digunakan untuk mengobati kanker serviks yang hanya ada di dalam leher rahim (stadium 0), bukan kanker invasif yang telah menyebar keluar leher rahim.

                                ii.          Bedah Laser

Cara ini menggunakan sebuah sinar laser untuk membakar sel-sel atau menghapus sebagian kecil jaringan sel rahim untuk dipelajari. Pembedahan laser hanya di gunakan sebagai pengobatan kanker serviks pra-invasif (stadium 0).

                              iii.          Konisasi

Sepotong jaringan berbentuk kerucut akan di angkat dari leher rahim. Pemotongan dilakukan menggunakan pisau bedah, laser atau kawat tipis yang di panaskan oleh listrik. Pendekatan ini dapat digunakan untuk menemukan atau mengobati kanker serviks tahap awal(stadium 0 atau 1).

                              iv.          Histerektomi

·      Histerektomi sederhana

Cara kerja metode ini adalah mengankat rahim, tetapi tidak mencangkup jaringan yang berada didekatnya. Vagina maupun kelenjar getah bening panggul tidak diangkat. Rahim dapat diangkat dengan cara operasi dibagian depan perut atau melalui vagina.

Setelah dilakukan operasi ini, seorang wanita tidak bisa hamil. Histerektomi digunakan untuk mengobati beberapa kanker serviks stadium 5 awal (stadium 1) dan mengobati kanker stadium prakanker (stadium 0) jika sel-sel kanker ditemukan pada batas tepi konisasi.

·      Histerektomi radikal dan diseksi kelenjar getah bening panggul

Pada operasi ini, dokter bedah akan mengangkat seluruh rahim, jaringan di dekatnya, Vagina bagian atas yang berbatasan dengan leher rahim, dan beberapa kelenjar getah bening yang berada di daerah panggul. Opersi ini paling sering di lakukan melalui pemotongan bagian depan perut, bukan dilakukan melalui vagina.

                                 v.          Trachlektomi

Sebuah prosedur yang disebut trachlektomi radikal memungkinkan wanita muda dengan kanker stadium awal dapat di obati dan masih dapat mempunyai anak. Metode ini meliputi pengangkatan serviks dan bagian atas Vagina, kemudian meletkkanya pada jahitan berbentuk kantong yang bertindak sebagai pembukaan leher rahim didalam rahim. Kelenjar getah bening didekatnya juga di angkat. Opersi ini bisa dilakukan melalui vagina atau perut.

Setelah operasi ini, beberapa wanita dapat mengalami kehamilan jangka panjang dan melahirkan bayi yang sehat melalui operasi caecar. Resiko terjadinya kekambuhan kanker sesudah pengobatn ini cukup rendah.

                               vi.          Ekstenterasi Panggul

Selain mengambil semua organ dan jaringan vagina dan perut, pada opersi jenis ini juga dilakukan pengangkatan kandung kemih, vagina, dubur, dan sebagian usus besar. Operasi ini dilakukan saat kanker serviks kambuh kembali setelah pengobatan sebelumnya. Diperlukan waktu enam bualan atau lebih untuk pulih dari opersi radikal ini. Namun, wanita yang pernah menjalni opersi ini tetap dapat menjalani kehidupan dengan bahagia dan produktif.

2.    Radioterapi

Pada pengobatan kanker serviks, radioterpi ditetapkan dengan melakukan radiasi eksternal yang diberikan bersama dengan kemoterpi dosis rendah. Untuk jenis pengobatan radiasi internal, zat radioaktif dimasukkan kedalam silinder didalam vagina. Kadang-kadang, bahan-bahan radioaktif ini ditempatkan kedalam jarum tipis yang dimasukkan langsung kadalam tumor.

3.    Kemoterapi

Kemoterapi adalah penggunaan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Biasanya obat-obatan tersebut di berikan melalui infus kedalam pembuluh darah atu melalui mulut. Setelah obat masuk kealiran darah, maka akan menyebar keseluruh tubuh. Terkadang, ada beberapa obat yang diberikan dalam satu waktu.

D.  Pengobatan kanker serviks berdasarkan stadiumnya

a.    Stadium prakanker (stadium 1)

Stadium prakanker hingga stadium 1 awal biasanya diobati dengan histerektomi. Apabila pasien massih ingin memiliki anak biasanya dilakukan metode LEEP atau cone biopsy.

b.   Stadium awal (stadium 1 dan II)

-          Apabila ukuran tumor kurang dari 4 cm biasanya dilakukan radikal histerektomi atau radioterapi dengan atau tampa kometerapi.

-           Apabila ukuran tumor lebih dari 4 cm biasanya dilakukan radioterapi dan kemoterapi berbasis cisplatin, histerektomi, atau kometerapi berbasis cisplatin yang dilanjutkan dengan histerektomi.

c.    Stadium lanjut(stadium akhir II Akhir-IV awal)

Kanker serviks pada stadium ini dapat diobati dengan radioterapi dan kometerapi berbasis cisplatin. Pada stadium sangat lanjut(stadium IV akhir),dokter dapat mempertimbangkan kometerapi dengan kombinasi obat, misalnya hycamtin dan cisplatin.

Jika kesembuhan tidak dimungkinkan, tujuan pengobatan selanjutnya adalah mengangkat atau menghanjurkan sebanyak mungkin sel-sel kanker. Biasanyaa dilakukan pengobatan yang bersifat paliatif-ditujukan untuk mengurangi gejele-gejela.